病気やケガをしたときの給付

診療を受ける場合

組合員が公務によらないで病気やケガをして診療を受けるときは、保険医療機関に組合員証等を提示して診療を受けることが原則です。

この場合、組合員は一部負担金(家族の場合は自己負担金)を負担するだけで療養の給付を受けることができます。また、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、高額療養費の給付を受けることもできます。

やむを得ない事情で組合員証等を提示できなかった場合、あるいはその他特定の場合は組合員、家族とも「療養費」の給付を受けることができます。

なお、災害その他特別な事情がある場合は、一部負担金の減免や支払猶予が受けられる場合があります。

組合員証等で診療を受けるとき(療養の給付・家族療養の給付)

組合員又はその家族(被扶養者)が、公務によらないで病気になったり、ケガをしたときは、保険医療を扱っている病院や保険薬局などの窓口へ組合員証等を提示することによって必要な診療を受けることができます。

組合員証等を使って診療を受けるときは、組合員は一部負担金を、家族(被扶養者)は自己負担金を支払えば、残りは全額共済組合が負担します。また、紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の大病院などを受診する場合、原則として初診時または再診時に3割~1割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。定額負 担の最低金額は、初診時に5,000円(歯科は3,000円)、再診時に2,500円(歯科は1,500円)となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情などがある場合には、定額負担を必要としないこともあります。

なお、この医療費の一部負担(自己負担)の額が一定額を超えるときは、高額療養費が支給されます。また、組合員には「一部負担金払戻金」が、家族(被扶養者)には「家族療養費附加金」が支給されます。
詳しくは「附加給付等」をご覧ください。

  共済組合の負担 一部負担(自己負担)
組合員
療養の給付
医療費の7割 医療費の3割
被扶養者
家族療養の給付
医療費の7割 医療費の3割
(注) 70歳以上75歳未満の組合員又は被扶養者
共済組合の負担8割、一部負担(自己負担)2割(一部負担(自己負担)は、昭和19年4月1日までに生まれた方は引き続き1割に据置)。現役並み所得者は、共済組合の負担7割、一部負担(自己負担)3割。
義務教育就学前の子
共済組合の負担8割、一部負担(自己負担)2割。
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