高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

組合員又は家族(被扶養者)が病気やケガをして医療機関にかかったときには、診療費(食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます。以下同じ)などの3割を自己負担(70歳以上75歳未満の組合員又は家族は診療費などの2割(昭和19年4月1日までに生まれた方は引き続き1割に据置)又は3割を自己負担)することになっています。

したがって、診療費などが高額になると自己負担も多額になりますので、家計に与える負担の影響を考慮して組合員の負担をできるだけ少なくするため、次の場合には高額療養費が支給されます。

また、あらかじめ共済組合から自己負担限度額に係る認定証の交付を受け(高齢受給者については低所得Ⅱ、Ⅰに該当する者のみ)、組合員証等と一緒に医療機関に提示することで、窓口負担が次表の自己負担限度額までとなります。

なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。
詳しくは「附加給付等」をご覧ください。

①1か月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は家族(被扶養者)が、同一の月に1つの病院等に支払った一部負担金などの額が次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費としてその超えた額が支給されます。

表1 70歳未満の組合員
適用区分 所得区分
金額は標準報酬月額
自己負担限度額
830,000円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1/100
530,000円~790,000円 167,400円+(医療費-558,000円)×1/100
280,000円~500,000円 80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
260,000円以下 57,600円
低所得者
(市町村民税非課税等)
35,400円
■表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)
所得区分 負担割合 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院を含めた世帯全体
現役並み所得者 3割 44,400円
(57,600円)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
一般 2割 12,000円
(14,000円)
(年間上限144,000円)
44,400円
(57,600円)
低所得Ⅱ
(市町村民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者)
15,000円
(注) (1) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月(75歳に到達した月。ただし、月の初日に被保険者となった場合を除く。以下同じ)については、自己負担限度額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に2分の1となります。
(2) ( )内の金額は平成29年8月からの金額です。
なお、平成30年8月から、さらに負担区分や自己負担限度額の変更があります。

②1か月の一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数あるとき(世帯合算)

同一の世帯で(組合員及び被扶養者について)、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った一部負担金などの額が21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から①-表1の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、①-表2を用いて支給額を計算します。

(注) (1) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその被扶養者が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。
(2) 高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月に係る高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。

③同一世帯で高額療養費が多数あるとき(多数該当)

高額療養費が支給される場合に、同一の世帯で、その月以前の12か月以内にすでに3回以上高額療養費が支給されているときは、4回目以降は一部負担金などの額又は合算した額から次の金額を控除した額が高額療養費として支給されます。

標準報酬月額830,000円以上の組合員(適用区分「ア」) 140,100円
標準報酬月額530,000円790,000円の組合員(適用区分「イ」) 93,000円
標準報酬月額280,000円500,000円の組合員(適用区分「ウ」) 44,400円
標準報酬月額260,000円以下の組合員(適用区分「エ」) 44,400円
低所得である組合員(適用区分「オ」) 24,600円
高齢受給者のうち、負担区分が「現役並み所得者」又は「一般」の者(入院を含めた世帯全体) 44,400円
(注) (1) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。
(2) 平成29年8月から、高齢受給者のうち、負担区分が「一般」の方も44,400円となります。

④特定疾病にかかる特例

組合員又は家族(被扶養者)が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は家族(被扶養者)が共済組合の認定を受けた者であり、かつ、同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が10,000円(人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち標準報酬月額530,000円以上の者は20,000円)を超える場合には、その一部負担金などの額から10,000円又は20,000円を控除した額が高額療養費として支給されます。

(注) (1) この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。
(2) 特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。
(3) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。
また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

高額療養費の現物給付

高額療養費は、原則として診療月の2か月後に組合員に支給されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、あらかじめ高額療養費算定基準額の適用区分等を証明する証(限度額適用認定証)の交付を受け、医療機関の窓口で提示することにより、自己負担額が高額療養費算定基準額を超える場合は、窓口での支払いを高額療養費算定基準額までとすることができます。この場合、高額療養費は、共済組合が医療機関へ支払います。

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高額療養費の支給基準

暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について1月として計算します。したがって、例えば、月の15日から翌月の14日まで月をまたがって入院したような場合で、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円であるように合計が自己負担限度額を超えていても、高額療養費は支給されません。

しかし、同一月内にいったん退院し、またそこへ入院したような場合は、同一月内の分は合わせて計算されます。

病院、診療所ごとに計算

例えば、甲の病院と乙の病院へ同時にかかっているような場合でも、両方を合算することはしないで、それぞれの自己負担分について計算されます。

歯科は別

病院や診療所に内科などの科と歯科がある場合は、それらは別の医療機関として扱われます。

入院と通院

1つの病院や診療所でも入院と通院は別に扱われます。

差額ベッド代

保険外併用療養費の対象となるベッド代の差額は支給の対象になりません。

医療と介護の負担が高額になったとき(高額介護合算療養費)

世帯内で医療保険と介護保険の両制度を利用し、年間(8月1日から翌年7月31日までの12か月が計算期間)の自己負担額の合計が高額になったときは、次の自己負担限度額を超える額が支給されます。

表1 70歳未満の組合員
所得区分
金額は標準報酬月額
医療保険+介護保険
830,000円以上 2,120,000円
530,000円~790,000円 1,410,000円
280,000円~500,000円 670,000円
260,000円以下 600,000円
低所得者 340,000円
表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)
負担区分 医療保険+介護保険
現役並み所得者 670,000円
一般 560,000円
低所得Ⅱ 310,000円
低所得Ⅰ 190,000円
(注) (1) 対象となる世帯に、70歳から74歳の者と70歳未満の者が混在する場合には、①まず、70歳から74歳の者に係る自己負担額の合計に70歳から74歳の自己負担限度額が適用された後、②なお残る負担額と、70歳未満の者に係る自己負担額の合計とを合算した額に70歳未満の自己負担限度額が適用されます。
(2) 表2について、平成30年8月から、負担区分や自己負担限度額の変更があります。
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